桜山・ふれあいストリートギャラリー利用申込書

平成　　年　　月　　日

桜山商店街振興組合　理事長様

　　　　　　　〒　　　　　　　　　　

(主催申請書)　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ﾌﾘｶﾞﾅ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

団体・グループ名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ﾌﾘｶﾞﾅ　　　　　　　　　　　　

　Tel　　　　　　　　　　

代表者役職・氏名　　　　　　　　　　 　　　　

　Fax　　　　　　　　　　　

下記のとおり桜山・ふれあいストリートギャラリーの利用を申し込みます。

展覧会の名称

出品者

名

点数

点

展覧会の種類

A 絵画

B 彫刻

C 造形

D 書

E 工芸

F 写真

G その他（　　　　　　　　）

団体の種類

老人クラブ　　教室　　その他団体（　　　　　　　　）　個人

共催･後援団体

希望する

ギャラリー

A

1

A

2

A

3

B

1

B

2

希望する

使用期間

A

1

A

2

A

3

B

1

B

2

過去の

使用実績等

前回

年　 月　 日〜　　年　 月　 日

過去（　　）回使用

前々回

年　 月　 日〜　　年　 月　 日

連絡責任者

　〒

　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　氏　名　　　　　　　　　　　　　　

　Tel　　　　　　　　　　

　勤務先

　Tel　　　　　　　　　　

備考